ЗАЯВКА № 7126 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование Миасский городской округ
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №21"
Краткое название МАОУ "СОШ №21"
Адрес Челябинская область, г. Миасс, ул. Лихачева, 33А
Руководитель (директор) Орленко Сергей Александрович
Телефон +7(351)3520501
Веб-сайт http://s21-miass.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Корман Марк Евгеньевич 8 17.12.2003 178 Разыгрывающий
2 Воробьев Даниил Михайлович 8 07.10.2004 168 Легкий форвард
3 Попов Семен Константинович 8 30.09.2004 178 Нападающий
4 Тарелкин Алексей Александрович 8 08.02.2004 182 Центровой
5 Ценнер Отто Оттович 8 26.11.2003 183 Центровой
6 Бульчук Богдан Александрович 9 11.04.2003 176 Защитник
7 Зиганшин Амир Ринатович 9 21.10.2003 183 Центровой
8 Тютев Владимир Денисович 9 21.06.2003 178 Нападающий
9 Швалев Антон Алексеевич 9 25.03.2003 177 Защитник
10 Звездин Дмитрий Леонидович 6 19.08.2006 168 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гильгенберг Максим Викторович 28.11.1976 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "СОШ №21"
Орленко Сергей Александрович  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ "СОШ №21"
Гильгенберг Максим Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).