Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 9393 от 07.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	СЗФО

Регион	Республика Коми

Муниципальное образование	Воркута

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №12" г. Воркуты
Краткое название	МОУ "СОШ №12" г. Воркуты
Адрес	ул. Возейская, д.8
Руководитель (директор)	Алиета Алимовна Гончар
Телефон	+7(922)9606658
Веб-сайт	school12-vorkuta.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Гуляев	Валерий	Эдуардович	10	14.02.2002	166	Нападающий
2	Гуляев	Евгений	Эдуардович	8	27.02.2004	163	Разыгрывающий
3	Кручинин	Егор	Игоревич	11	23.09.2001	178	Разыгрывающий
4	Вылегжанин	Степан	Евгеньевич	10	07.01.2002	181	Защитник
5	Палкин	Илья	Игнатьевич	11	21.07.2001	174	Нападающий
6	Мельников	Евгений	Николаевич	9	21.11.2003	169	Защитник
7	Павлов	Павел	Борисович	11	25.01.2001	178	Защитник
8	Нурбаев	Исламбек	Максатович	11	19.03.2001	171	Нападающий
9	Дебренандер	Иван	Павлович	11	19.12.2000	175	Разыгрывающий
10	Федоров	Евгений	Сергеевич	8	03.08.2004	173	Защитник
11	Ходороба	Кирилл	Александрович	8	08.01.2004	169	Защитник
12	Бородин	Максим	Сергеевич	10	04.07.2002	176	Защитник
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Семеновых Мария Валерьевна	18.09.1974	Тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МОУ "СОШ №12" г. Воркуты
Алиета Алимовна Гончар	Подпись Печать

Тренер	МОУ "СОШ №12" г. Воркуты
Семеновых Мария Валерьевна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).