ЗАЯВКА № 17163-2924 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Чапаевск
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа №1 имени Героя Советского Союза Зои Космодемьянской городского округа Чапаевск Самарской области ,учитель физической культуры
Краткое название ГБОУ СОШ №1 г.о.Чапаевск
Адрес 446100
Руководитель (директор) Терехов Владимир Александрович
Телефон +7(846)3921070
Веб-сайт http://school-1.ucoz.es/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мирсков Вадим Витальевич 10 10.09.2002 171 Нападающий
2 Мысник Егор Юрьевич 10 13.06.2002 180 Нападающий
3 Потапов Михаил Вячеславович 10 04.11.2002 183 Защитник
4 Корешков Никита Андреевич 10 30.04.2002 186 Центровой
5 Гоман Илья Витальевич 8 05.05.2004 180 Разыгрывающий
6 Гузанов Алексей Алексеевич 9 26.08.2003 176 Легкий форвард
7 Фильчагин Максим Александрович 8 18.04.2004 175 Защитник
8 Маркелов Никита Алексеевич 10 25.02.2002 181 Нападающий
9 Алаганчаков Данил Максимович 10 28.04.2002 180 Центровой
10 Тезиков Дмитрий Сергеевич 8 30.10.2003 174 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Третьяков Александр Александрович 18.12.1987 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №1 г.о.Чапаевск
Терехов Владимир Александрович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ №1 г.о.Чапаевск
Третьяков Александр Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).