ЗАЯВКА № 16571-2235 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Петродворцовый район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 416
Краткое название ГБОУ СОШ № 416
Адрес 198510 Санкт-Петербург, г. Петергоф, Эрлеровский б-р, 1/35 лит. А
Руководитель (директор) Ивашкина Н.Е.
Телефон +7(812)4173860
Веб-сайт школа416петергоф.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шипов Владислав Александрович 11 11.10.2001 180 Центровой
2 Кормачев Дмитрий Сергеевич 11 07.09.2001 178 Нападающий
3 Логунов Антон Антонович 10 16.06.2002 185 Центровой
4 Лузин Александр Александрович 11 03.01.2001 182 Легкий форвард
5 Косенков Кирилл Александрович 9 07.04.2004 168 Защитник
6 Земсков Кирилл Александрович 9 17.07.2003 175 Легкий форвард
7 Попков Святослав Романович 9 28.07.2003 181 Разыгрывающий
8 Поздняков Никита Олегович 8 26.02.2004 175 Разыгрывающий
9 Луценко Андрей Алексеевич 10 23.09.2002 183 Защитник
10 Шепелюк Александр Васильевич 11 02.11.2001 179 Нападающий
11 Журавлев Антон Сергеевич 8 27.11.2004 173 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Молодцова Ольга Ивановна 21.02.1965 Тренер [email protected]
2 Ильина Елена Борисовна 03.02.1979 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ № 416
Ивашкина Н.Е.  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ № 416
Молодцова Ольга Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).