ЗАЯВКА № 3141 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Кунгурский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Неволинская основная общеобразовательня школа"
Краткое название МБОУ "Неволинская ООШ"
Адрес ул.Школьная, 1
Руководитель (директор) Макаров Николай Николаевич
Телефон +7(965)5655812
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вертипрахов Артём Рамисович 7 26.05.2004 170 Защитник
2 Заварницин Владимир Вадимович 8 16.08.2004 173 Центровой
3 Клюкин Александр Евгеньевич 8 23.06.2004 163 Разыгрывающий
4 Клюкин Арсений Леонидович 8 17.10.2004 170 Защитник
5 Падерин Макар Михайлович 7 30.06.2005 155 Нападающий
6 Селянин Даниил Андреевич 7 22.01.2004 163 Разыгрывающий
7 Тугбаев Никита Сергеевич 8 18.01.2005 174 Защитник
8 Щучалов Игорь Витальевич 6 13.09.2005 174 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чащина Елизавета Анатольевна 06.11.1997 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Неволинская ООШ"
Макаров Николай Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Неволинская ООШ"
Чащина Елизавета Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).