Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 17767-9304 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «ШБК МБУ "Школа№58"»
Муниципальное образование Город Тольятти Автозаводской район
Населенный пункт город г.тольятти
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение городского округа Тольятти "Школа с углубленным изучением отдельных предметов № 58"
Краткое название МБУ "Школа№58"
Адрес 445051Самарская обл,г. Тольятти ул. Фрунзе,2
Руководитель (директор) Борисова Ольга Олеговна
Телефон +7(848)2346852
Веб-сайт http://school58.tgl.net.ru
Адрес e-mail
school58@edu.tgl.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кузнецов Богдан Сергеевич 10 07.02.2002 190 Защитник
2 Кузнецов Никита Сергеевич 10 07.02.2002 190 Нападающий
3 Гусев Илья Сергеевич Илья Сергеевич 11 30.05.2001 187 Центровой
4 Ятайкин Дмитрий Вадимович 10 13.06.2002 194 Защитник
5 Ятайкин Кирилл Вадимович 10 13.06.2002 193 Центровой
6 Хрипунов Олег Петрович 10 28.04.2002 186 Нападающий
7 Архипов Фёдор Игоревич 10 19.07.2002 190 Защитник
8 Четырко Игоревич Григорий Игоревич 11 06.08.2001 192 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Володин Максим Александрович 24.04.1992 Тренер +7(927)7968391 olga.142011@yandex.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБУ "Школа№58"
Борисова Ольга Олеговна
Подпись
Печать
(учитель ФК) МБУ "Школа№58"

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).