ЗАЯВКА № 259 от 10.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Палехский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное казенное общеобразовательное учреждение Пановская средняя школа
Краткое название МКОУ Пановская средняя школа
Адрес 155624, Палехский р-н, ул. Мира, д.3
Руководитель (директор) Директор школы Макаров Николай Александрович
Телефон +7(493)3427518
Веб-сайт https://portal.iv-edu.ru/dep/mouopalex/palexskiyrn_panovskaya/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гусев Алексей Владимирович 11 08.03.2001 165 Защитник
2 Пушков Андрей Романович 11 03.10.2001 172 Нападающий
3 Боков Дмитрий Владимирович 10 24.09.2002 168 Защитник
4 Хайдаров Франклин Калебович 10 06.04.2003 165 Нападающий
5 Карышев Роман Алексеевич 9 19.07.2003 166 Нападающий
6 Кузнецов Андрей Евгеньевич 9 22.04.2004 172 Защитник
7 Якушев Кирилл Алексеевич 9 06.06.2004 172 Нападающий
8 Карасев Данил Павлович 8 16.06.2004 160 Нападающий
9 Сурков Антон Алексеевич 6 10.12.2005 158 Защитник
10 Удальцов Иван Михайлович 6 15.09.2006 164 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Устинов Петр Петрович 01.10.1956 Тренер [email protected]
2 Макаров Николай Александрович 23.10.1983 Помощник тренера [email protected]
3 Макаров Александр Викторович 31.03.1962 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Пановская средняя школа
Директор школы Макаров Николай Александрович  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Пановская средняя школа
Устинов Петр Петрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).