Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 2953 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Город Нижний Тагил
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средней общеобразовательной школы № 64 Нижний Тагил
Краткое название МБОУ СОШ № 64
Адрес Проспект Мира 9 Нижний Тагил
Руководитель (директор) Басенцян Светлана Ивановна
Телефон +7(343)5253466
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Береснев Александр Сергеевич 11 10.01.2001 192 Легкий форвард
2 Мотовило Андрей Андреевич 11 18.05.2001 198 Центровой
3 Ильин Станислав Павлович 11 18.10.2001 176 Нападающий
4 Новиков Иван Васильевич 11 20.09.2001 186 Нападающий
5 Носов Дмитрий Александрович 10 11.01.2002 185 Защитник
6 Ковин Арсений Алексеевич 9 18.11.2002 171 Разыгрывающий
7 Лукьянов Ермак Владленович 8 14.07.2003 167 Разыгрывающий
8 Сторожев Ростислав Константинович 11 06.02.2001 168 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Косолапова Галина Алексеевна 29.06.1969 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ № 64
Басенцян Светлана Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ № 64
Косолапова Галина Алексеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).