ЗАЯВКА № 954 от 17.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Хабаровский край
Муниципальное образование город Хабаровск Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение средняя общеобразовательная школа №12
Краткое название МБОУ СОШ №12
Адрес улица Ленина 39
Руководитель (директор) Савостина Елена Александровна
Телефон +7(421)2221256
Веб-сайт khb-school-12.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Михалко Роман Дмитриевич 10 05.12.2002 170 Легкий форвард
2 Перемышкин Владислав Игоревич 10 27.07.2002 180 Легкий форвард
3 Шенцов Александр Денисович 11 14.10.2001 173 Разыгрывающий
4 Мохбалиев Талыб Гадим оглы 11 09.10.2001 175 Защитник
5 Метревели Алексей Зазович 11 13.03.2002 195 Центровой
6 Шаталов Дмитрий Сергеевич 11 03.10.2001 194 Центровой
7 Жариков Игорь Алексеевич 10 12.05.2002 183 Защитник
8 Алтухов Дмитрий Сергеевич 10 08.07.2002 193 Тяжелый форвард
9 Митрошкин Владислав Алексеевич 9 23.01.2004 181 Нападающий
10 Якутин Михаил Вячеславович 8 22.07.2004 170 Легкий форвард
11 Паровой Артём Сергеевич 8 16.07.2004 171 Защитник
12 Соловьёв Егор Юрьевич 9 06.05.2003 190 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Антонюк Зоя Апполоновна 12.10.1960 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №12
Савостина Елена Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №12
Антонюк Зоя Апполоновна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).