Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17602-2921 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Ханты-Мансийский автономный округ-ЮГРА
Муниципальное образование Город Урай
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №12 г.Урай
Краткое название МБОУ СОШ №12
Адрес 628285 г.Урай, микрорайон 2, дом 82
Руководитель (директор) Блохина Елена Александровна
Телефон +7(346)7620766
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шабанов Ярослав Александрович 11 04.04.2001 186 Центровой
2 Василенко Александр Сергеевич 11 29.07.2001 180 Нападающий
3 Добрынин Александр Евгеньевич 11 28.03.2001 170 Разыгрывающий
4 Попович Владислав Максимович 11 17.02.2001 182 Нападающий
5 Коломиец Денис Александрович 10 13.03.2002 175 Нападающий
6 Палюх Артем Сергеевич 10 15.04.2002 180 Центровой
7 Айматов Шахрух Дулатович 10 25.05.2002 180 Защитник
8 Ялаев Кирилл Сергеевич 10 21.04.2002 177 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Коршунов Артур Александрович 21.02.1969 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №12
Блохина Елена Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ №12
Коршунов Артур Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).