ЗАЯВКА № 99-310 от 04.09.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Калманский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Кубанская СОШ Им Г.В.Черных
Краткое название МБОУ Кубанская СОШ Им Г.В.Черных
Адрес 659036 Алтайский Край Калманский Район П. Кубанка
Руководитель (директор) Кушнарев Евгений Викторович
Телефон +7(385)5126422
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Полковников Михаил Сергеевич 9 15.12.2003 172 Нападающий
2 Новосёлов Артём Валентинович 9 08.04.2004 168 Центровой
3 Новосёлов Егор Валентинович 9 08.04.2004 164 Разыгрывающий
4 Нагорнов Максим Сергеевич 10 29.09.2003 175 Защитник
5 Шлыгин Александр Алексеевич 10 02.06.2003 173 Разыгрывающий
6 Мельников Егор Павлович 8 13.10.2004 171 Нападающий
7 Дорн Евгений Витальевич 8 28.02.2005 176 Защитник
8 Иванов Николай Александрович 8 21.08.2003 170 Центровой
9 Акимов Владимир Сергеевич 10 15.06.2003 175 Разыгрывающий
10 Авраменко Святослав Валерьевич 8 14.05.2003 180 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Радионова Вера Василевна 23.12.1965 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Кубанская СОШ Им Г.В.Черных
Кушнарев Евгений Викторович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Кубанская СОШ Им Г.В.Черных
Радионова Вера Василевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).