ЗАЯВКА № 159 от 07.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Мокшанский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал МБОУ ООШ п. Красное Польцо в селе Богородское
Краткое название Филиал МБОУ ООШ п. Красное Польцо в селе Богородское
Адрес 442380, Пензенская область, Мокшанский район, с. Богородское,ул. Центральная, 64а
Руководитель (директор) Изранов Алексей Владимирович
Телефон +7(841)5021794
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Булдаков Никита Андреевич 9 31.03.2003 178 Центровой
2 Погожий Владимир Иванович 9 07.10.2003 176 Тяжелый форвард
3 Блинов Владимир Яковлевич 9 09.03.2004 174 Нападающий
4 Узявин Роман Александрович 9 05.09.2003 177 Разыгрывающий
5 Трутнев Алексей Юрьевич 9 15.12.2003 176 Легкий форвард
6 Пелевин Егор Сергеевич 9 14.04.2004 178 Центровой
7 Козлов Егор Олегович 9 21.10.2003 178 Центровой
8 Голиков Ефим Алексеевич 8 24.03.2004 180 Защитник
9 Чернов Вадислав Юрьевич 8 11.09.2004 171 Защитник
10 Ингликов Кирил Владимирович 8 22.03.2004 176 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мордвинцев Сергей Владимирович 28.04.1971 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Филиал МБОУ ООШ п. Красное Польцо в селе Богородское
Изранов Алексей Владимирович  
Подпись Печать
Главный тренер Филиал МБОУ ООШ п. Красное Польцо в селе Богородское
Мордвинцев Сергей Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).