ЗАЯВКА № 7236 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Гагаринский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальноу Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя школа №2 им.Е.В.Камышева"
Краткое название МБОУ "Средняя школа№2 им.Е.В.Камышева"
Адрес 215010, Смоленская область, Гагаринский район, город Гагарин, улица П.Алексеева, 2
Руководитель (директор) Чипенюк Николай Иванович
Телефон +7(748)135343
Веб-сайт school12gagarin.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кибирев Иван Геннадьевич 9 23.03.2003 172 Защитник
2 Кузнецов Михаил Юрьевич 11 12.10.2001 184 Центровой
3 Сергеев Сергей Юрьевич 9 13.12.2003 158 Разыгрывающий
4 Голубев Иван Владиславович 9 25.09.2003 163 Разыгрывающий
5 Алексеев Егор Александрович 11 31.12.2000 180 Центровой
6 Дударев Иван Иванович 10 28.08.2002 170 Нападающий
7 Лисовский Игорь Николаевич 8 21.03.2004 165 Защитник
8 Ерохин Никита Андреевич 10 10.07.2002 175 Центровой
9 Пушкин Иван Сергеевич 9 02.08.2002 170 Разыгрывающий
10 Петров Андрей Валентинович 5 29.05.2001 168 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Варфоламеева Лариса Петровна 12.08.1959 Тренер [email protected]
2 Журавлев Сергей Владимирович 23.09.1956 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Средняя школа№2 им.Е.В.Камышева"
Чипенюк Николай Иванович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Средняя школа№2 им.Е.В.Камышева"
Варфоламеева Лариса Петровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).