Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15662-1935 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Дзержинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя школа № 34"
Краткое название МБОУ школа № 34
Адрес б-р Химиков 6а
Руководитель (директор) Замятина Алла Анатольевна
Телефон +7(831)3323404
Веб-сайт www.myschool34.narod.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Самков Сергей Вячеславович 11 23.04.2001 172 Центровой
2 Ерёмин Михаил Дмитриевич 11 29.10.2000 175 Защитник
3 Евсюков Александр Петрович 11 21.11.2000 167 Разыгрывающий
4 Коленков Артём Андреевич 10 02.02.2002 172 Нападающий
5 Беседин Денис Алексеевич 10 04.02.2002 180 Нападающий
6 Гурьянов Сергей Андреевич 10 21.05.2002 186 Защитник
7 Мольков Никита Александрович 10 16.07.2002 175 Легкий форвард
8 Холодницкий Эдуард Витальевич 10 02.05.2002 167 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сизов Сергей Валерьевич 15.11.1980 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ школа № 34
Замятина Алла Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ школа № 34
Сизов Сергей Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).