Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 8547 от 05.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	СЗФО

Регион	Псковская область

Муниципальное образование	Островский район

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное бюджетное учреждение "Гимназия" муниципального образования "Островский район"
Краткое название	Мбу "Гимназия"
Адрес	Авиционная д.8
Руководитель (директор)	Петрикова Лариса Викторовна
Телефон	+7(811)5233711
Веб-сайт	[email protected]	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Никеев	Никита	Анатольевич	11	23.05.2001	183	Защитник
2	Павлов	Никита	Сергеевич	11	01.11.2001	193	Центровой
3	Петров	Дмитрий	Викторович	11	14.08.2001	187	Защитник
4	Гросу	Артемий	Александрович	11	19.07.2001	187	Нападающий
5	Алексеев	Кирилл	Анатольевич	10	21.02.2003	183	Разыгрывающий
6	Степанов	Егор	Константинович	10	29.11.2002	191	Центровой
7	Лебедев	Максим	Сергеевич	10	17.03.2002	187	Нападающий
8	Харченко	Андрей	Павлович	9	09.03.2003	178	Разыгрывающий
9	Маслов	Иван	Сергеевич	10	24.11.2002	181	Защитник
10	Марков	Данил	Максимович	10	08.08.2002	182	Защитник
11	Тимофеев	Владимир	Сергеевич	11	03.05.2001	191	Нападающий
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Щоголь Раиса Александровна	18.01.1957	Помощник тренера	[email protected]
2	Ващейкин Сергей Русланович	03.12.1990	Тренер	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	Мбу "Гимназия"
Петрикова Лариса Викторовна	Подпись Печать

Тренер	Мбу "Гимназия"
Ващейкин Сергей Русланович	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).