ЗАЯВКА № 13552-7048 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Советский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Школа №28 им. Д.М. Карбышева
Краткое название Школа №28
Адрес г.Самара, ул. Мориса Тореза, 115
Руководитель (директор) Лобынцев Олег Александрович
Телефон +7(846)2622747
Веб-сайт http://samaraschool28.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кочетова Дарья Семеновна 7 08.06.2005 165 Нападающий
2 Портнова Анна Константиновна 10 19.08.2002 177 Центровой
3 Самсонова Лидия Алексеевна 9 07.06.2004 168 Защитник
4 Кика Екатерина Сергеевна 9 01.11.2003 177 Центровой
5 Митришкина Александра Ильинична 6 07.11.2002 164 Разыгрывающий
6 Сусленкова Мария Александровна 6 10.12.2002 177 Легкий форвард
7 Кондрашева Мария Евгеньевна 6 23.04.2006 170 Тяжелый форвард
8 Абросимова Софья Николаевна 6 09.11.2006 163 Разыгрывающий
9 Зайцева София Александровна 6 25.08.2006 160 Легкий форвард
10 Дроздова Анастасия Олеговна 6 24.03.2006 170 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Рогачев Дмитрий Сергеевич 30.01.1994 Главный тренер [email protected]
2 Рогачева Екатерина Дмитриевна 06.08.1993 Помощник тренера [email protected]
3 Рогачев Сергей Иванович 05.04.1968 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа №28
Лобынцев Олег Александрович  
Подпись Печать
Главный тренер Школа №28
Рогачев Дмитрий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).