Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17243-9095 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Выборгский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ гимназия 105
Краткое название ГБОУ 105
Адрес Орбели 24
Руководитель (директор) Лозин Олег Ионович
Телефон +7(963)348441
Веб-сайт http://xn--105-5cdozfc7ak5r.xn--p1ai/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Столь Даниил Романович 10 09.03.2002 188 Легкий форвард
2 Альферов Федор Денисович 9 21.12.2003 190 Центровой
3 Шестаков Даниил Дмитриевич 10 23.03.2002 180 Нападающий
4 Пименов Кирилл Игоревич 10 16.06.2002 185 Нападающий
5 Корягин Кирилл Ильич 10 19.05.2002 184 Разыгрывающий
6 Каликин Олег Анатольевич 10 22.02.2003 178 Нападающий
7 Расов Владимир Владимирович 10 05.06.2002 183 Защитник
8 Глебовицкий Даниил Романович 9 07.02.2002 190 Тяжелый форвард
9 Прокопенко Андрей Маркович 10 04.09.2002 186 Защитник
10 Кузьмин Ярослав Андреевич 5 12.09.2002 174 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Курочкина Елена Александровна 24.05.1969 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ 105
Лозин Олег Ионович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ 105
Курочкина Елена Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).