ЗАЯВКА № 15411-6364 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Нытвенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Чайковская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ Чайковская СОШ
Адрес Пермский край, Нытвенский район, п\ст Чайковская, ул. Строительная, д. 1.
Руководитель (директор) Ощепкова Наталья Николаевна
Телефон +7(342)7224616
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Митрофанов Никита Игоревич 8 12.01.2004 158 Нападающий
2 Александров Рустам Сафиаллович 8 11.11.2003 180 Центровой
3 Проскуряков Евгений Александрович 8 07.03.2004 158 Защитник
4 Печенкин Михаил Юрьевич 8 04.12.2003 170 Разыгрывающий
5 Бобров Вячеслав Витальевич 8 05.04.2004 175 Разыгрывающий
6 Атметханов Равиль Вадимович 6 13.10.2005 160 Защитник
7 Бяков Егор Валерьевич 6 06.08.2006 155 Центровой
8 Вдовин Андрей Валерьевич 6 13.01.2005 160 Защитник
9 Ноговицин Вячеслав Артемович 6 12.03.2006 158 Центровой
10 Симанов Даниил Александрович 6 12.11.2004 160 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ширинкина Раиса Ильинична 15.01.1956 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Чайковская СОШ
Ощепкова Наталья Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Чайковская СОШ
Ширинкина Раиса Ильинична  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).