Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13977-2924 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Чапаевск
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Самарской области "Чапаевский губернский колледж им. О.Колычева"
Краткое название ГБПОУ СОЧГК им. О.Колычева
Адрес г.Чапаевск, ул.Озерная, 5
Руководитель (директор) Корчак Лариса Александровна
Телефон +7(846)3922140
Веб-сайт http://chgkopoo.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Жданов Егор Дмитриевич 9 06.02.2004 175 Защитник
2 Кутев Илья Владимирович 9 31.07.2003 180 Нападающий
3 Самойлов Илья Александрович 9 22.08.2003 165 Защитник
4 Вязовой Дмитрий Алексеевич 9 28.01.2003 170 Защитник
5 Каблов Максим Вячеславович 8 05.04.2004 177 Нападающий
6 Алексеев Никита Максимович 8 20.06.2004 175 Защитник
7 Мишакин Артем Владимирович 8 02.04.2004 175 Нападающий
8 Моисеенко Михаил Сергеевич 8 02.07.2004 182 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кузнецова Ольга Анатольевна 11.02.1971 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБПОУ СОЧГК им. О.Колычева
Корчак Лариса Александровна  
Подпись Печать
Тренер ГБПОУ СОЧГК им. О.Колычева
Кузнецова Ольга Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).