Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12436-5136 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Камешкирский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Основная Общеобразовательная Школа С. Пёстровка
Краткое название МБОУ ООШ С. Пёстровка
Адрес 442461 Камешкирский Центральная 43а
Руководитель (директор) Сорокина Лариса Анатольевна
Телефон +7(841)4528317
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Малик Станислав Викторович 9 09.04.2002 169 Защитник
2 Мальцев Максим Эдуардович 9 22.05.2003 170 Центровой
3 Мальцев Артём Александрович 9 08.06.2002 171 Нападающий
4 Винтулькин Артем Михайлович 9 14.08.2003 170 Центровой
5 Павлов Дмитрий Васильевич 9 29.08.2003 167 Центровой
6 Сорокин Виталий Сергеевич 9 04.09.2003 173 Разыгрывающий
7 Романов Олег Александрович 8 15.12.2006 163 Нападающий
8 Осипкин Иван Николаевич 6 13.08.2006 162 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чемоданкин Иван Иванович 14.05.1970 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ООШ С. Пёстровка
Сорокина Лариса Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ООШ С. Пёстровка
Чемоданкин Иван Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).