ЗАЯВКА № 14141-3604 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Саратовская область
Муниципальное образование Пугачевский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа с.Старая Порубёжка Пугачевского района Саратовской области имени Героя Советского Союза И.И.Лободина"
Краткое название МОУ "СОШ с.Старая Порубёжка им.И.И.Лободина"
Адрес 413718 Саратовская область, Пугачевский район, ул.Лободина,21А
Руководитель (директор) Артёмова Марина Владимировна
Телефон +7(845)7437192
Веб-сайт soshpor.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кукушкина Ксения Андреевна 9 19.06.2002 168 Разыгрывающий
2 Араскина Дарья Андреевна 9 08.05.2002 170 Нападающий
3 Переяшкина Екатерина Дмитриевна 9 12.02.2002 154 Защитник
4 Мухамбетова Анелия Александровна 10 18.06.2001 165 Центровой
5 Вербицкая Анастасия Сергеевна 10 18.07.2001 164 Нападающий
6 Вербицкая Светлана Александровна 9 14.10.2002 163 Нападающий
7 Аверьянова Кристина Вячеславовна 9 15.03.2001 170 Защитник
8 Трисеева Мария Дмитриевна 10 08.05.2001 160 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Никитина Наталия Анатольевна 08.11.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "СОШ с.Старая Порубёжка им.И.И.Лободина"
Артёмова Марина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "СОШ с.Старая Порубёжка им.И.И.Лободина"
Никитина Наталия Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).