ЗАЯВКА № 12078 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Кезский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПУЖМЕЗЬСКАЯ ОСНОВНАЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА» КЕЗСКОГО РАЙОНА УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (МБОУ «ПУЖМЕЗЬСКАЯ ООШ» КЕЗСКОГО РАЙОНА УР)
Краткое название МБОУ «ПУЖМЕЗЬСКАЯ ООШ» КЕЗСКОГО РАЙОНА УР
Адрес 427564, Удмуртская Республика, Кезский район, д.Пужмезь, ул. Школьная, 16
Руководитель (директор) Жигалова Марина Ананьевна
Телефон +7(341)5839210
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дерендяев Данил Олегович 9 15.09.2003 172 Центровой
2 Корепанов Данил Дмитриевич 9 02.05.2003 168 Нападающий
3 Дементьев Алексей Дмитриевич 9 06.05.2003 170 Нападающий
4 Тихонов Тимофей Андреевич 9 30.05.2003 160 Защитник
5 Куклин Максим Александрович 9 13.07.2003 163 Защитник
6 Поздеев Степан Сергеевич 8 17.02.2005 156 Разыгрывающий
7 Дерендяев Михаил Алексеевич 7 20.02.2006 160 Нападающий
8 Богданов Игорь Сергеевич 7 10.12.2006 154 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Руденко Светлана Александровна 26.09.1976 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ «ПУЖМЕЗЬСКАЯ ООШ» КЕЗСКОГО РАЙОНА УР
Жигалова Марина Ананьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ «ПУЖМЕЗЬСКАЯ ООШ» КЕЗСКОГО РАЙОНА УР
Руденко Светлана Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).