Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14279-3632 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Пестравский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области основная общеобразовательная школа с. Тяглое Озеро муниципального района Пестравский Самарской области
Краткое название ГБОУ ООШ с. Тяглое Озеро
Адрес с.Тяглое Озеро улица Молодежная дом 56
Руководитель (директор) Федюнина Надежда Викторовна
Телефон +7(846)7432138
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Федюнин Иван Сергеевич 8 25.01.2004 165 Нападающий
2 Емельянов Дмитрий Романович 8 10.03.2004 180 Нападающий
3 Каюмов Салават Ильясович 8 13.12.2004 147 Защитник
4 Селиваев Кайрат Давлатович 8 05.10.2004 147 Защитник
5 Асимов Игорь Александрович 7 03.11.2005 142 Центровой
6 Бочаров Виктор Петрович 7 21.04.2005 148 Центровой
7 Лосев Андрей Сергеевич 7 14.11.2005 155 Центровой
8 Захаров Илья Александрович 6 23.03.2006 157 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Провоторова Марина Константиновна 08.04.1971 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ ООШ с. Тяглое Озеро
Федюнина Надежда Викторовна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ ООШ с. Тяглое Озеро
Провоторова Марина Константиновна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).