Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 12700-361 от 10.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ЦФО

Регион	Тверская область

Муниципальное образование	Город Конаково

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное бюджетное учреждение средняя общеобразовательная школа № 2 г. Конаково Тверской области
Краткое название	МБОУ СОШ № 2 г. Конаково Тверской области
Адрес	171256 Тверская область город Конаково улица Комсомольская 9
Руководитель (директор)	Суркова Татьяна Владимировна
Телефон	+7(482)4231549
Веб-сайт	shkola2konakovo.jimdo.com	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Козлов	Руслан	Дмитриевич	11	30.12.2001	172	Нападающий
2	Голубицкий	Иван	Евгеньевич	10	15.08.2002	162	Нападающий
3	Пискарев	Антон	Юрьевич	10	06.10.2002	187	Защитник
4	Исхаков	Айдар	Ханнанович	11	07.06.2001	178	Разыгрывающий
5	Бухаров	Нодиржон	Уктамжонович	10	11.08.2001	165	Защитник
6	Рассолов	Данил	Вячеславович	11	24.10.2001	175	Легкий форвард
7	Негматов	Файзали	Раджавбекович	10	04.09.2002	185	Тяжелый форвард
8	Мельник	Дмитрий	Александрович	10	10.11.2002	182	Разыгрывающий
9	Камарзин	Вадим	Александрович	9	11.03.2003	183	Центровой
10
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Поляница Наталия Валерьевна	31.10.1977	Тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ СОШ № 2 г. Конаково Тверской области
Суркова Татьяна Владимировна	Подпись Печать

Тренер	МБОУ СОШ № 2 г. Конаково Тверской области
Поляница Наталия Валерьевна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).