Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14781-6866 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Кировский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Лицей №384 Кировского района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ Лицей № 384
Адрес СПб Проспект Стачек д. 5
Руководитель (директор) И. О. Матвеева Наталья Владиславовна
Телефон +7(921)9150955
Веб-сайт www.sc384.spb.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Андриевич Артем Сергеевич 7 31.03.2004 178 Нападающий
2 Калинин Михаил Витальевич 7 10.05.2004 180 Защитник
3 Гришин Игорь Андреевич 5 09.10.2004 165 Центровой
4 Любимов Вячеслав Сергеевич 5 30.11.2005 160 Центровой
5 Семенов Артем Игоревич 5 21.08.2005 170 Центровой
6 Родионов Илья Борисович 5 11.11.2004 202 Центровой
7 Керимов Эльнур Фаризович 5 12.01.2005 170 Центровой
8 Бородавкин Иван Юрьевич 5 12.12.2003 155 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Любимов Сергей Вячеславович 15.04.1981 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Лицей № 384
И. О. Матвеева Наталья Владиславовна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ Лицей № 384
Любимов Сергей Вячеславович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).