ЗАЯВКА № 14872-1770 от 15.10.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Тоншаевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение "Буреполомская средняя школа"
Краткое название МОУ Буреполомская СОШ
Адрес 606935 Нижегородская область, Тоншаевский р-н, п. Буреполом, ул. Октябрьская, д. 8
Руководитель (директор) Поткина Анна Евгеньевна
Телефон +7(999)0765679
Веб-сайт http://b-sosh.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Басов Максим Александрович 10 03.01.2004 170 Нападающий
2 Соколов Максим Александрович 11 01.01.2003 182 Защитник
3 Лебедев Иван Савельевич 10 23.08.2003 185 Центровой
4 Мамаев Глеб Евгеньевич 10 18.06.2003 182 Нападающий
5 Северюхин Андрей Владимирович 11 27.04.2002 180 Нападающий
6 Степаненко Владимир Денисович 11 09.10.2003 179 Защитник
7 Лаэтин Данил Владимирович 10 20.02.2004 172 Защитник
8 Макаров Александр Игоревич 8 08.03.2005 173 Нападающий
9 Чугунов Павел Александрович 8 11.12.2005 175 Нападающий
10 Поткин Илья Витальевич 8 15.01.2005 178 Нападающий
11 Рыбаков Андрей Александрович 8 07.11.2005 175 Защитник
12 Шураков Роман Андреевич 8 02.02.2006 173 Защитник
13 Якунов Илья Васильевич 8 14.04.2005 179 Защитник
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гудин Юрий Павлович 11.06.1955 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Буреполомская СОШ
Поткина Анна Евгеньевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Буреполомская СОШ
Гудин Юрий Павлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).