ЗАЯВКА № 598-1557 от 12.09.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Шелаболихинский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Крутишинская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Крутишинская СОШ"
Адрес 659065, Шелаболихинский, Школьная, 3.
Руководитель (директор) Мусохранова Лариса Николаевна
Телефон +7(385)5828487
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Григоренко Никита Иванович 10 27.11.2003 168 Нападающий
2 Старостенко Иван Андреевич 10 04.08.2002 189 Центровой
3 Селивёрстов Александр Леонидович 9 24.08.2003 184 Разыгрывающий
4 Чупин Антон Александрович 9 02.08.2004 168 Защитник
5 Веселов Дмитрий Александрович 9 14.03.2005 155 Нападающий
6 Иванов Валерий Викторович 11 19.09.2002 173 Защитник
7 Баев Лев Владимирович 9 21.09.2004 172 Нападающий
8 Болотин Герман Алексеевич 9 10.06.2004 183 Центровой
9 Дерк Дмитрий Андреевич 9 12.04.2004 161 Защитник
10 Залевский Семён Алексеевич 9 12.01.2005 160 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Долгов Сергей Николаевич 01.05.1976 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Крутишинская СОШ"
Мусохранова Лариса Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Крутишинская СОШ"
Долгов Сергей Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).