ЗАЯВКА № 15818-4838 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Республика Бурятия
Муниципальное образование Северо-Байкальский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Верхнеангарская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Верхнеангарская СОШ"
Адрес Адрес: 671730 Бурятия, Северобайкальский район, село Кумора, ул. Школьная 1
Руководитель (директор) Чирков Александр Николаевич
Телефон +7(301)304483
Веб-сайт http://kumorashkola.netdo.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Семушев Михаил Михайлович 9 19.08.2002 169 Разыгрывающий
2 Семушев Юрий Михайлович 6 26.06.2002 165 Нападающий
3 Черных Григорий Сергеевич 9 03.12.2003 191 Центровой
4 Комарицын Сергей Алексеевич 6 25.03.2006 158 Защитник
5 Улбутов Иван Андреевич 5 05.08.2006 162 Защитник
6 Дьячковский Вячеслав Михайлович 6 12.11.2006 166 Нападающий
7 Дьячковский Ярослав Михайлович 8 08.05.2004 176 Легкий форвард
8 Захаров Кирилл Александрович 9 25.12.2003 178 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чирков Александр Николаевич 19.10.1958 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Верхнеангарская СОШ"
Чирков Александр Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Верхнеангарская СОШ"
Чирков Александр Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).