Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 17591-140 от 14.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	СЗФО

Регион	Архангельская область

Муниципальное образование	Город Архангельск

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение муниципального образования "Город Архангельск" "Средняя школа № 35 имени Героя Советского Союза П. И. Галушина"
Краткое название	МБОУ СШ № 35
Адрес	Г. Архангельск, Ул. Федора Абрамова д. 14
Руководитель (директор)	Елена Александровна Сидорук
Телефон	+7(818)2664950
Веб-сайт	http://arch-school-35.ucoz.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Хомяков	Владислав	Федорович	11	01.04.2001	174	Защитник
2	Распопин	Тимофей	Романович	11	24.08.2001	174	Защитник
3	Свиркин	Дмитрий	Александрович	11	14.11.2001	181	Нападающий
4	Самсонов	Данила	Андреевич	11	08.09.2001	168	Центровой
5	Герасимов	Семен	Антонович	11	29.09.2001	181	Нападающий
6	Каркач	Иван	Сергеевич	11	12.06.2001	180	Нападающий
7	Печников	Илья	Павлович	11	26.05.2001	182	Нападающий
8	Опарин	Иван	Алексеевич	9	22.01.2003	172	Защитник
9	Бугаев	Дмитрий	Вячеславович	11	12.04.2001	172	Нападающий
10	Цимбалистый	Михаил	Петрович	5	20.05.2003	168	Центровой
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Цыганкова Ольга Владимировна	24.09.1961	Тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ СШ № 35
Елена Александровна Сидорук	Подпись Печать

Тренер	МБОУ СШ № 35
Цыганкова Ольга Владимировна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).