ЗАЯВКА № 13771-115 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Калининский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ СОШ №119 с углубленным изучением английского языка
Краткое название ГБОУ СОШ №119
Адрес 195271 г.Санкт-Петербург, Тимуровская 8-2
Руководитель (директор) Грицова Г.А.
Телефон +7(812)5576679
Веб-сайт www.119school.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Баненко Ярослав Игоревич 9 23.10.2003 182 Нападающий
2 Смирнов Александр Сергеевич 9 26.11.2003 170 Нападающий
3 Носков Даниил Сергеевич 9 28.03.2003 174 Защитник
4 Карпенко Кирилл Анатольевич 11 23.04.2001 179 Нападающий
5 Васильев Константин Борисович 9 03.04.2003 171 Центровой
6 Линейцев Аркадий Валерьевич 9 11.10.2003 174 Защитник
7 Семенов Артем Максимович 9 20.05.2003 171 Центровой
8 Башун Егор Сергеевич 9 14.05.2003 175 Легкий форвард
9 Хасанин Адель Ашрафович 9 17.06.2003 168 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Горбачева Наталья Анатольевна 28.05.1964 Тренер [email protected]
2 Уласик Светлана Александровна 13.06.1982 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №119
Грицова Г.А.  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ №119
Горбачева Наталья Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).