ЗАЯВКА № 17739-2374 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Омская область
Муниципальное образование Черлакский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Черлакская средняя общеобразовательная школа № 2"
Краткое название МБОУ "Черлакская СОШ № 2"
Адрес 646250, Черлакский район,р.п. Черлак, ул. Красноармейская, 52
Руководитель (директор) Трубаченко Сергей Петрович
Телефон +7(381)5321491
Веб-сайт http://ou2sosch.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вдовенко Вадим Юрьевич 10 06.06.2001 170 Центровой
2 Горшков Владислав Олегович 9 07.08.2003 167 Центровой
3 Штрахов Сергей Юрьевич 10 23.10.2002 171 Нападающий
4 Суворов Даниил Сергеевич 9 23.11.2003 170 Центровой
5 Голек Евгений Алексеевич 10 03.04.2001 171 Нападающий
6 Панькин Никита Степанович 9 04.08.2001 170 Нападающий
7 Щербина Никита Сергеевич 9 24.05.2003 167 Центровой
8 Колокольников Игорь Алексеевич 10 01.03.2002 167 Защитник
9 Тарасенко Сергей Отарович 9 20.09.2002 170 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тырсенко Евгений Валерьевич 17.04.1983 Тренер [email protected]
2 Вышиванный Максим Александрович 27.04.1981 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Черлакская СОШ № 2"
Трубаченко Сергей Петрович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Черлакская СОШ № 2"
Тырсенко Евгений Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).