ЗАЯВКА № 15162-8634 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Пижанский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение основная общеобразовательная школа д. Второй Ластик Пижанского района Кировской области
Краткое название МКОУ ООШ д. Второй Ластик
Адрес д. Второй Ластик ул. Советская д. 68
Руководитель (директор) Чиркова Нина Васильевна
Телефон +7(833)5565226
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Васильева Александра Андреевна 8 23.05.2004 168 Центровой
2 Ведерникова Алина Руслановна 8 12.07.2004 164 Разыгрывающий
3 Ермакова Роза Юрьевна 6 20.12.2003 158 Нападающий
4 Яковлева Полина Андреевна 7 03.10.2005 158 Нападающий
5 Ошаева Анна Сергеевна 6 20.03.2006 156 Разыгрывающий
6 Торопова Арина Артуровна 6 19.09.2006 153 Легкий форвард
7 Хлопцева Екатерина Александровна 7 19.08.2005 157 Защитник
8 Хлопцева Наталия Александровна 6 19.08.2006 154 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чирков Алексей Аркадьевич 12.10.1979 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ ООШ д. Второй Ластик
Чиркова Нина Васильевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ ООШ д. Второй Ластик
Чирков Алексей Аркадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).