ЗАЯВКА № 16389-5854 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Инзенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение Валгусская средняя школа
Краткое название МКОУ Валгусская СШ
Адрес 433038, с. Валгуссы, ул. Школьная, д. 21
Руководитель (директор) Чернухин Александр Иванович
Телефон +7(917)0542853
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Багрянская Ксения Анатольевна 10 04.05.2003 170 Центровой
2 Храмова Юлия Владимировна 11 20.10.2001 168 Защитник
3 Самоварова Ольга Павловна 10 20.03.2002 166 Защитник
4 Понамарева Елена Сергеевна 7 25.03.2006 190 Нападающий
5 Шестакова Ксения Николаевна 9 25.11.2003 164 Нападающий
6 Елчева Виктория Олеговна 9 25.07.2003 166 Центровой
7 Климова Анастасия Викторовна 9 22.01.2004 164 Защитник
8 Афанасьева Олеся Владимировна 8 09.08.2004 163 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чернухин Александр Иванович 25.01.1960 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Валгусская СШ
Чернухин Александр Иванович  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Валгусская СШ
Чернухин Александр Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).