ЗАЯВКА № 16383-5854 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Инзенский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение Валгусская средняя школа
Краткое название МКОУ Валгусская СШ
Адрес 433038, с. Валгуссы, ул. Школьная, д. 21
Руководитель (директор) Чернухин Александр Иванович
Телефон +7(917)0542853
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Феклин Александр Сергеевич 8 18.10.2002 168 Центровой
2 Цатурян Тигран Самбатович 8 30.03.2003 167 Центровой
3 Горелов Никита Борисович 11 01.04.2001 172 Защитник
4 Самоваров Михаил Владимирович 8 10.01.2006 164 Легкий форвард
5 Климов Алексей Викторович 7 28.06.2002 168 Нападающий
6 Кучеров Денис Александрович 7 22.01.2003 165 Разыгрывающий
7 Иванов Михаил Александрович 9 25.04.2003 170 Разыгрывающий
8 Татаринцев Михаил Дмитриевич 10 13.02.2002 168 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чернухин Александр Иванович 25.01.1960 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Валгусская СШ
Чернухин Александр Иванович  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Валгусская СШ
Чернухин Александр Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).