ЗАЯВКА № 1917 от 21.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Варнавинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Северная СШ Варнавинского района Нижегородской области
Краткое название Северная средняя школа
Адрес 606782 Варнавинский, Молодежная, 25
Руководитель (директор) Заякина Елена Игоревна
Телефон +7(831)5831199
Веб-сайт sevshool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Трушкина Мария Ивановна 9 25.05.2003 155 Нападающий
2 Бойкова Ольга Эдуардовна 9 15.10.2003 156 Центровой
3 Крюкова Ксения Алексеевна 10 16.01.2003 160 Центровой
4 Шишкина Анастасия Игоревна 10 09.07.2002 154 Защитник
5 Бушуева Анастасия Романовна 10 26.07.2003 165 Центровой
6 Киселева Вера Александровна 8 30.09.2004 150 Защитник
7 Сироткина Александра Викторовна 9 30.05.2003 153 Защитник
8 Молодкина Мария Евгеньевна 9 26.08.2003 160 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Белов Сергей Александрович 01.02.1985 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Северная средняя школа
Заякина Елена Игоревна  
Подпись Печать
Тренер Северная средняя школа
Белов Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).