ЗАЯВКА № 1915 от 21.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Варнавинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Северная СШ Варнавинского района Нижегородской области
Краткое название Северная средняя школа
Адрес 606782 Варнавинский, Молодежная, 25
Руководитель (директор) Заякина Елена Игоревна
Телефон +7(831)5831199
Веб-сайт sevshool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Красильников Сергей Александрович 8 19.09.2004 170 Разыгрывающий
2 Чикунов Никита Романович 9 19.06.2003 177 Защитник
3 Халезов Артур Владимирович 9 08.08.2003 165 Центровой
4 Боричев Илья Игоревич 8 28.05.2004 156 Нападающий
5 Приказчиков Илья Олегович 8 19.12.2004 166 Центровой
6 Цветов Александр Александрович 9 26.06.2003 170 Легкий форвард
7 Скворцов Иван Александрович 9 22.02.2004 165 Защитник
8 Пургин Никита Сергеевич 9 06.03.2004 163 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Белов Сергей Александрович 01.02.1985 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Северная средняя школа
Заякина Елена Игоревна  
Подпись Печать
Тренер Северная средняя школа
Белов Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).