Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13149-8723 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Курганская область
Муниципальное образование Щучанский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ Пивкинская СОШ
Краткое название МКОУ Пивкинская СОШ
Адрес Ленина 22
Руководитель (директор) Ботова Людмила Викторовна
Телефон +7(919)3458794
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тимофеев Илья Сергеевич 7 23.05.2004 161 Защитник
2 Кириллов Виктор Владимирович 7 12.05.2004 165 Центровой
3 Шипунов Илья Иванович 7 18.02.2004 170 Нападающий
4 Казаков Роман Михайлович 7 11.06.2004 167 Разыгрывающий
5 Струнин Константин Александрович 7 19.04.2004 165 Нападающий
6 Михайленко Иван Михайлович 7 18.04.2004 167 Защитник
7 Патапов Дмитрий Александрович 7 17.05.2004 166 Разыгрывающий
8 Тимирязев Кирилл Дмитриевич 7 15.07.2004 166 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тюменцева Татьяна Петровна 12.04.1978 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Пивкинская СОШ
Ботова Людмила Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Пивкинская СОШ
Тюменцева Татьяна Петровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).