ЗАЯВКА № 17082-8975 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Невский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Гимназия № 330 Невского Района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ Гимназия № 330 Невского Района Санкт-Петербурга
Адрес 192019, Невский Район, Хрустальная Улица, Дом 12А
Руководитель (директор) Директор Кореневская Оксана Валентиновна
Телефон +7(812)4125040
Веб-сайт gimn330.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пузикова Милана Дмитриевна 11 12.09.2001 175 Центровой
2 Ершова Алина Александровна 11 15.01.2002 175 Центровой
3 Каприленко Анастасия Сергеевна 10 15.01.2002 178 Центровой
4 Богданович Екатерина Юрьевна 10 02.08.2002 178 Центровой
5 Смузкина Анастасия Максимовна 11 28.03.2001 177 Центровой
6 Штеле Анна Евгеньевна 10 12.11.2002 180 Центровой
7 Рыбина Юлия Дмитриевна 11 27.05.2001 174 Центровой
8 Грошева Дарья Геннадьевна 11 19.12.2001 175 Центровой
9 Лукина Анастасия Дмитриевна 10 26.12.2002 176 Центровой
10 Александрова Анастасия Дмитриевна 10 07.04.2002 177 Центровой
11 Кошелева Алиса Сергеевна 11 09.02.2001 178 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Потоцкий Виктор Олегович 14.11.1958 Тренер [email protected]
2 Морозова Наталья Геннадьевна 09.06.1981 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Гимназия № 330 Невского Района Санкт-Петербурга
Директор Кореневская Оксана Валентиновна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ Гимназия № 330 Невского Района Санкт-Петербурга
Потоцкий Виктор Олегович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).