Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13735-1597 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Магаданская область
Муниципальное образование Хасынский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №2" п. Палатка
Краткое название МБОУ "СОШ №2" п. Палатка
Адрес ул. Ленина, 1
Руководитель (директор) Шевченко И.М.
Телефон +7(924)8548645
Веб-сайт palatka2.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ревутский Сергей Денисович 10 19.02.2003 176 Разыгрывающий
2 Михно Владислав Анатольевич 9 01.09.2003 187 Нападающий
3 Оськин Данил Сергеевич 9 12.05.2003 178 Защитник
4 Сириченко Никита Александрович 9 10.11.2002 176 Нападающий
5 Варанкин Денис Владимирович 8 23.06.2004 176 Нападающий
6 Пищугин Александр Дмитриевич 9 19.03.2003 170 Защитник
7 Кирсанов Владислав Сергеевич 8 12.06.2004 170 Нападающий
8 Коновалов Андрей Сергеевич 9 19.10.2003 172 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ли Виктор Николаевич 22.02.1955 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ №2" п. Палатка
Шевченко И.М.  
Подпись Печать
МБОУ "СОШ №2" п. Палатка
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).