Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 13735-1597
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Магаданская область
Название клуба ШБК «Хасын»
Муниципальное образование Хасынский район
Населенный пункт посёлок Палатка
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №2" п. Палатка
Краткое название МБОУ "СОШ №2" п. Палатка
Адрес ул. Ленина, 1
Руководитель (директор) Шевченко И.М.
Телефон +7(924)8548645
Веб-сайт palatka2.ru
Адрес e-mail
palatka2@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ревутский Сергей Денисович 10 19.02.2003 176 Разыгрывающий
2 Михно Владислав Анатольевич 9 01.09.2003 187 Нападающий
3 Оськин Даниил Сергеевич 9 12.05.2003 178 Защитник
4 Сириченко Никита Александрович 9 22.11.2002 176 Нападающий
5 Варанкин Денис Владимирович 8 23.06.2004 176 Нападающий
6 Пищугин Александр Дмитриевич 9 19.03.2003 170 Защитник
7 Кирсанов Владислав Сергеевич 8 12.06.2004 170 Нападающий
8 Коновалов Андрей Сергеевич 9 19.10.2003 172 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав (сопровождающие лица)
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Ли Виктор Николаевич 22.02.1955 Тренер +7(914)8645209 palatka2@mail.ru
2
3
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель (директор) Подпись, печать
Шевченко И.М.

Дата регистрации заявки: 11.10.2018 г.