ЗАЯВКА № 5947 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Калининский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Лицей № 179 Калининского Района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ Лицей № 179
Адрес 195267, Санкт-Петербург, ул. Ушинского, дом 35, корп. 2, литер А.
Руководитель (директор) Батова Людмила Анатольевна
Телефон +7(812)4175088
Веб-сайт http://lyceum179.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Соловьев Виктор Андреевич 11 05.07.2001 192 Центровой
2 Амелехин Вахтанг Бесовович 11 09.01.2001 190 Центровой
3 Захаренко Александр Дмитриевич 11 09.03.2002 175 Защитник
4 Стручков Даниил Андреевич 10 03.03.2002 192 Нападающий
5 Скворцов Михаил Игоревич 10 27.08.2002 160 Разыгрывающий
6 Королев Егор Викторович 10 21.01.2002 178 Нападающий
7 Рыбалка Александр Владимирович 8 13.12.2004 160 Нападающий
8 Широких Дмитрий Вячеславович 11 01.07.2001 172 Нападающий
9 Фидюкин Никита Алексеевич 8 09.02.2004 155 Нападающий
10 Павлов Григорий Игоревич 11 12.02.2001 182 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шинкарев Михаил Николаевич 01.10.1967 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Лицей № 179
Батова Людмила Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ Лицей № 179
Шинкарев Михаил Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).