Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 5982 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Нагорский район
Общеобразовательная организация
Полное название Кировское областное государственное общеобразовательное бюджетное учреждение "Средняя школа с углубленным изучением отдельных предметов пгт Нагорск"
Краткое название КОГОБУ СШ с УИОП пгт Нагорск
Адрес 613260 Нагорский район улица Советская дом 169
Руководитель (директор) Леушина Валентина Ивановна
Телефон +7(833)4921789
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Харюшин Игорь Алексеевич 10 20.07.2002 175 Центровой
2 Жуков Никита Александрович 9 29.11.2002 178 Нападающий
3 Толмачев Дмитрий Васильевич 11 13.01.2002 180 Нападающий
4 Качин Максим Александрович 9 18.06.2003 178 Нападающий
5 Рычков Егор Андреевич 11 04.01.2002 175 Защитник
6 Рычков Данил Викторович 11 16.09.2001 180 Нападающий
7 Пешнин Владислав Константинович 10 07.10.2002 180 Нападающий
8 Селиванов Илья Игоревич 10 14.03.2002 172 Центровой
9 Сычев Владимир Владимирович 11 03.06.2001 176 Защитник
10 Качин Данил Дмитреевич 8 21.09.2004 175 Защитник
11 Кашин Дмитрий Александрович 9 18.10.2002 177 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тетенькин Владимир Николаевич 24.02.1969 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель КОГОБУ СШ с УИОП пгт Нагорск
Леушина Валентина Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер КОГОБУ СШ с УИОП пгт Нагорск
Тетенькин Владимир Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).