Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 8461-4188 от 06.10.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Хабаровский край
Муниципальное образование Николаевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Краевое государственное казенное общеобразовательное учреждение, реализующее адаптированные основные общеобразовательные программы «Школа №5»
Краткое название КГКОУ Школа 5
Адрес ул.Советская,38
Руководитель (директор) Киреева Елена Вячеславовна
Телефон +7(421)3520474
Веб-сайт http://nikols3.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Александров Дмитрий Александрович 9 29.12.2003 177 Защитник
2 Иващенко Игорь Андреевич 9 29.03.2004 175 Защитник
3 Кирсанов Евгений Владимирович 9 26.09.2004 171 Разыгрывающий
4 Ливаненко Егор Сергеевич 9 25.02.2004 173 Разыгрывающий
5 Пайзин Егор Сергеевич 9 06.03.2004 176 Нападающий
6 Шагов Кирилл Александрович 9 05.05.2004 175 Центровой
7 Чурик Павел Сергеевич 9 08.05.2004 163 Легкий форвард
8 Вовк Станислав Павлович 9 05.06.2004 176 Защитник
9 Рогожин Алексей Александрович 9 07.04.2004 177 Разыгрывающий
10 Волков Антон Николаевич 9 25.08.2004 176 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Федоров Роман Анатольевич 30.04.1982 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель КГКОУ Школа 5
Киреева Елена Вячеславовна  
Подпись Печать
Главный тренер КГКОУ Школа 5
Федоров Роман Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).