Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17726-4188 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Хабаровский край
Муниципальное образование Николаевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Краевое государственное казенное общеобразовательное учреждение, реализующее адаптированные основные общеобразовательные программы «Школа №5»
Краткое название КГКОУ Школа 5
Адрес ул.Советская,38
Руководитель (директор) Киреева Елена Вячеславовна
Телефон +7(421)3520474
Веб-сайт http://nikols3.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Алексеев Дмитрий Александрович 9 11.11.2003 162 Защитник
2 Андрикевич Константин Романович 9 24.03.2003 177 Центровой
3 Измайлов Андрей Дмитриевич 9 20.08.2003 172 Центровой
4 Иващенко Игорь Андреевич 8 29.03.2004 168 Защитник
5 Карпенко Владислав Александрович 8 21.04.2004 166 Разыгрывающий
6 Кирсанов Евгений Владимирович 8 26.09.2004 169 Нападающий
7 Ржевский Владислав Станиславович 9 24.04.2003 177 Нападающий
8 Хридин Игорь Васильевич 9 09.06.2002 171 Защитник
9 Шевченко Сергей Павлович 9 15.05.2003 163 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Федоров Роман Анатольевич 30.04.1982 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель КГКОУ Школа 5
Киреева Елена Вячеславовна  
Подпись Печать
Главный тренер КГКОУ Школа 5
Федоров Роман Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).