ЗАЯВКА № 6565 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Псковская область
Муниципальное образование Опочецкий район
Общеобразовательная организация
Полное название СП "Гимназия им. А.Д. Петрова" Опочецкого Района
Краткое название СП "Гимназия им. А.Д. Петров"
Адрес 182330, Опочецкий Район, Ул. Коммунальная, д.4а
Руководитель (директор) Богашев Ю.В.
Телефон +7(921)1144687
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Поздняков Артем Игоревич 11 31.01.2001 182 Защитник
2 Дмитрук Арлен Васильевич 11 11.11.2001 180 Нападающий
3 Бряскус Сергей Алексеевич 11 02.12.2002 175 Нападающий
4 Краснов Илья Евгеньевич 10 10.03.2002 172 Нападающий
5 Григорьев Илья Игоревич 10 08.08.2002 182 Центровой
6 Дзыбал Илья Антонович 10 02.08.2002 170 Центровой
7 Алексеев Егор Эдуардович 11 29.04.2001 182 Защитник
8 Степанов Александр Алексеевич 10 29.10.2002 170 Защитник
9 Бряскус Александр Алексеевич 11 13.02.2001 175 Нападающий
10 Полянский Александр Константинович 9 13.07.2003 188 Защитник
11 Алексеев Артем Олегович 9 24.08.2003 172 Нападающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Иванов Константин Николаевич 04.12.1959 Тренер [email protected]
2 Морозова Анна Андреевна 10.08.1948 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель СП "Гимназия им. А.Д. Петров"
Богашев Ю.В.  
Подпись Печать
Тренер СП "Гимназия им. А.Д. Петров"
Иванов Константин Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).