Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12847-2612 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Псковская область
Муниципальное образование Порховский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Псковской области "Порховская специальная (коррекционная) школа-интернат"
Краткое название ГБОУ ПО "Порховская школа-интернат"
Адрес 182620 Порховский район г. Порхов проспект Ленина д.2
Руководитель (директор) директор Рузанов Геннадий Анатольевич
Телефон +7 8113421263
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Юшко Даниил Юрьевич 10 08.08.2001 178 Защитник
2 Стахеев Дмитрий Алексеевич 10 01.10.2001 168 Разыгрывающий
3 Пирожков Вячеслав Сергеевич 9 20.07.2001 162 Центровой
4 Алексеев Данила Алексеевич 10 16.10.2002 152 Разыгрывающий
5 Григорьев Сергей Евгеньевич 9 02.02.2002 157 Защитник
6 Аксёнов Владимир Витальевич 9 19.07.2002 161 Защитник
7 Подшивалов Никита Владимирович 10 21.01.2003 178 Центровой
8 Григорьев Станислав Романович 7 23.11.2004 174 Нападающий
9 Кузьмин Иван Андреевич 9 02.11.2002 185 Нападающий
10 Антонцев Даниил Андреевич 9 23.04.2002 179 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Комаровская Валентина Николаевна 03.11.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ ПО "Порховская школа-интернат"
директор Рузанов Геннадий Анатольевич  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ ПО "Порховская школа-интернат"
Комаровская Валентина Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).