ЗАЯВКА № 15104-804 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование Нерчинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа пгт. Приисковый
Краткое название МБОУ СОШ пгт. Приисковый
Адрес 673410 Забайкальский край Нерчинский район пгт. Приисковый ул. Школьная,7
Руководитель (директор) Крапивная Ольга Николаевна
Телефон +7(914)5064431
Веб-сайт http://shs_prsk.nrch.zabedu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Осауленко Виталий Андреевич 11 03.04.2001 175 Центровой
2 Котков Кирилл Владимирович 9 05.01.2004 175 Легкий форвард
3 Осиряев Николай Николаевич 9 17.03.2004 175 Легкий форвард
4 Прокудин Андрей Владимирович 9 08.03.2003 178 Центровой
5 Щеблыкин Никита Олегович 8 03.03.2003 170 Защитник
6 Раташнюк Никита Андреевич 8 24.06.2004 165 Защитник
7 Чулков Егор Васильевич 8 15.11.2004 160 Защитник
8 Филиппов Егор Владимирович 8 02.09.2004 175 Центровой
9 Исаков Алексей Григорьевич 7 06.04.2005 159 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Садовов Ярослав Сергеевич 02.09.1986 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ пгт. Приисковый
Крапивная Ольга Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ пгт. Приисковый
Садовов Ярослав Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).