ЗАЯВКА № 16724-3001 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Починковский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования Детско-юношеская спортивная школа им. А.И. Максименкова
Краткое название МБУ ДО ДЮСШ им. А.И.Максименкова
Адрес 216450 ,Починковский район , г. Починок , ул.Октябрьскаядом 12
Руководитель (директор) Корпылев Сергей Сергеевич
Телефон +7(481)4941693
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Москалев Никита Павлович 7 18.07.2005 160 Разыгрывающий
2 Ситов Никита Александрович 7 29.07.2005 165 Защитник
3 Щедров Никита Алексеевич 7 04.07.2005 160 Разыгрывающий
4 Пусенков Артем Алексеевич 7 04.03.2005 170 Центровой
5 Журавлев Дмитрий Владимирович 8 06.03.2004 180 Центровой
6 Юнкевич Иван Николаевич 8 27.08.2004 170 Защитник
7 Борискевич Никита Александрович 8 03.06.2004 175 Нападающий
8 Забураев Антон Романович 8 15.05.2004 178 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ковалев Сергей Евгеньевич 27.12.1979 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ ДО ДЮСШ им. А.И.Максименкова
Корпылев Сергей Сергеевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБУ ДО ДЮСШ им. А.И.Максименкова
Ковалев Сергей Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).