ЗАЯВКА № 8027 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Киясовский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Казённое Общеобразовательное Учреждение "Старосальинская Средняя Общеобразовательная Школа" МО "Киясовский Район"
Краткое название Муниц "Старосальинская Средняя Общеобразовательная Школа" МО "Киясовский Район"
Адрес Ул. Чистопольская 45
Руководитель (директор) Бочкарев Владимир Леонидович
Телефон +7(950)8303838
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гереев Виталий Владимирович 10 10.04.2002 175 Центровой
2 Григорьев Алексей Сергеевич 10 27.02.2002 176 Центровой
3 Сергеев Руслан Викторович 10 20.11.2002 172 Защитник
4 Фадеев Александр Юрьевич 9 04.01.2002 174 Нападающий
5 Митрянов Дмитрий Алексеевич 10 19.07.2002 170 Защитник
6 Кузьминых Андрей Алексеевич 8 25.10.2004 165 Разыгрывающий
7 Барышев Александр Романович 8 12.04.2004 166 Нападающий
8 Холстинин Никита Сергеевич 8 02.09.2004 168 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Парфенов Николай Аркадьевич 21.10.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Муниц "Старосальинская Средняя Общеобразовательная Школа" МО "Киясовский Район"
Бочкарев Владимир Леонидович  
Подпись Печать
Тренер Муниц "Старосальинская Средняя Общеобразовательная Школа" МО "Киясовский Район"
Парфенов Николай Аркадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).