ЗАЯВКА № 11932 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Ставропольский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа с. Верхние Белозерки муниципального района Ставропольский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ С.Верхние Белозерки
Адрес 445147, Российская Федерация, Приволжский федеральный округ, Самарская область, муниципальный район Ставропольский, сельское поселение Верхние Белозерки, с. Верхние Белозерки, ул. Жилина, 5
Руководитель (директор) Полякова В.В.
Телефон +7(884)8223
Веб-сайт http://vbelozerki-ds.cuso-edu.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Леонович Данил Михайлович 9 24.10.2002 188 Центровой
2 Артемов Роман Дмитриевич 5 29.01.2003 179 Центровой
3 Елов Данил Александрович 9 22.04.2002 176 Нападающий
4 Костин Николай Иванович 7 22.12.2003 167 Нападающий
5 Рудольф Эдуард Владимирович 7 19.01.2004 165 Защитник
6 Гагилев Антон Валерьевич 7 24.11.2003 176 Нападающий
7 Малкин Алексей Владимирович 8 15.03.2003 174 Нападающий
8 Лепилин Сергей Денисович 5 01.11.2004 160 Защитник
9 Гафаров Илья Анатольевич 5 06.06.2003 173 Защитник
10 Супрун Данил Валерьевич 5 29.05.2002 176 Разыгрывающий
11 Супрун Захар Валерьевич 5 29.05.2002 176 Легкий форвард
12 Каемов Эмиль Юрьевич 9 10.10.2002 167 Легкий форвард
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Колодин Максим Николаевич 09.07.1983 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ С.Верхние Белозерки
Полякова В.В.  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ С.Верхние Белозерки
Колодин Максим Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).