ЗАЯВКА № 17590-9306 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Сахалинская область
Муниципальное образование Томаринский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа с. Пензенское МО "Томаринский городской округ" Сахалинской области
Краткое название МБОУ СОШ с. Пензенское
Адрес 694830, Сахалинская область, Томаринский район, с. Пензенское, ул. Вокзальная, 3
Руководитель (директор) Киселёв Сергей Николаевич
Телефон +7(424)4624556
Веб-сайт penzaskool Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гришаев Ярослав Сергеевич 9 14.06.2003 170 Нападающий
2 Зиновьев Даниил Романович 9 21.04.2003 163 Защитник
3 Шлычков Артём Александрович 9 14.05.2003 178 Разыгрывающий
4 Гусаров Даниил Сергеевич 10 12.09.2002 171 Центровой
5 Кисаров Максим Романович 11 03.02.2001 182 Тяжелый форвард
6 Горожанкин Дмитрий Романович 8 08.07.2004 168 Легкий форвард
7 Гришаев Александр Сергеевич 8 09.12.2004 160 Защитник
8 Гайтеров Родион Алексеевич 7 18.10.2005 161 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Малюкин Виталий Иванович 24.08.1953 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ с. Пензенское
Киселёв Сергей Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ с. Пензенское
Малюкин Виталий Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).